XÉT NGHIỆM CẦM MÁU – ĐÔNG MÁU

ỨNG DỤNG TRÊN LÂM SÀNG

 

Mục tiêu học tập

Sau khi học xong bài nầy SV phải:

1. Trình bày và giải thích được các XN cầm máu đông máu thường dùng trên lâm sàng.

2. Trình bày được các hội chứng sinh học cầm máu đông máu.

 

I. Xét nghiệm cầm máu ban đầu:

1.1. Sức bền mao mạch

     Nguyên lý

Sức bền mao mạch được biểu thị bằng số nốt xuất huyết xuất hiện ở 1 vị trí đã chọn trước (thường là ở nếp gấp khuỷu tay) sau 1 thời gian giảm áp (dùng bầu giác) hay chịu 1 áp lực đã định trước (dùng máy đo huyết áp).

    Trị số bình thường

  • Phương pháp giảm áp: sức bền mao mạch là trị số giảm áp tối thiểu có thể làm xuất hiện 5 nốt xuất huyết. Nếu trị số này dưới 15 cm Hg, kết luận là giảm sức bền mao mạch.
  • Phương pháp tăng áp: bình thường, số nốt xuất huyết xuất hiện phải dưới 7 nốt. Khi số nốt xuất huyết nhiều hơn 7, kết quả được ghi là dương tính, từ + đến ++++ tùy theo số nốt xuất huyết.

    Giải thích kết quả:

  • Sức bền mao mạch giảm (XN dương tính) trong các trường hợp giảm tiểu cầu, viêm mạch do độc tố hay dị ứng và thiếu vitamin C.
  • Bệnh tiểu cầu (rối loạn chức năng tiểu cầu), bệnh von-Willebrand và 1 số trường hợp thời gian máu chảy kéo dài mà không có khác thường về tiểu cầu và huyết tương.
  • Do thể tạng, đôi khi có tính chất gia đình.

   1.2. Thời gian máu chảy

  • Nguyên lý: Dùng kim chủng tạo 1 vết thương nằm ngang ở vùng giữa dái tai

(PP Duke) hoặc ở cẳng tay ( PP Ivy) và đo thời gian máu chảy.

  • Trị số bình thường: Thay đổi từ 1 – 4 phút. Được xem là kéo dài khi vượt quá 6

phút. Với những kết quả giữa 4 và 6 phút, phải kiểm tra lại bằng cách thực hiện XN ở dái tai bên kia hoặc tốt hơn cả là dùng phương pháp Ivy.

  • Giải thích kết quả: Thời gian máu chảy kéo dài gặp trong một số bệnh lý

–  Giảm số lượng tiểu cầu

–  Chất lượng tiểu cầu kém

–  Giảm sức bền thành mạch có hoặc không có giảm tiểu cầu

–  Thương tổn thành mạch do dị ứng hay do độc tố

–  Bệnh von- Willebrand

–  Thiếu nặng các yếu tố II, V, VII và X…

   1.3. Đếm tiểu cầu: Trị số bình thường: 150 – 350 x 109/l

  • Số lượng tiểu cầu giảm: gặp trong một số bệnh:

– Xuất huyết giảm tiểu cầu

– Suy tủy xương

– Leukemia cấp

– Sốt xuất huyết

– Sau tia xạ hoặc sau hoá trị liệu (cho bệnh nhân ung thư)

– Do 1 số thuốc có độc tính với tiểu cầu

– Một số trường hợp trong hội chứng rối loạn sinh tủy

– Đông máu nội mạch lan toả (disseminated intravascular coagulation, DIC)

  • Số lượng tiểu cầu tăng: chủ yếu gặp trong các bệnh thuộc hội chứng tăng sinh

tủy ác tính

– Tăng tiểu cầu tiên phát

–  Xơ tủy vô căn

–  Lơ xê mi kinh dòng hạt

–  Đa hồng cầu tiên phát

– Ngoài ra, số lượng tiểu cầu cũng tăng vừa phải trong tình trạng rối loạn

chuyên hóa sắt, trong viêm nhiễm…

  1.4. Quan sát hình thái và độ tập trung tiểu cầu trên tiêu bản nhuộm Giemsa

– Độ tập trung tiểu cầu tăng trong 1 số bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy.

– Độ tập trung tiểu cầu giảm trong 1 số bệnh lý máu như suy tủy xương,

leukemia cấp, bệnh Glanzmann, bệnh dengue xuất huyết…

  1.5. Co cục máu: Kết quả

Mức độ co cục máu được biểu thị từ 0 (không co) đến +++ (co hoàn toàn)

Bình thường cục máu phải co hoàn toàn sau khoảng 4 giờ. Trong các trường hợp bệnh lý, cục máu không co hoặc co không hoàn toàn. Trong một số trường hợp, cục máu vẫn co nhưng dưới đáy ống nghiệm có rất nhiều hồng cầu, hoặc cục máu sau khi co lại nhanh chóng bị tan ra.

Khả năng co cục máu phụ thuộc vào một số yếu tố như số lượng tiểu cầu, hàm lượng fibrinogen và thể tích khối hồng cầu (Hct). Ở bệnh nhân tăng fibrinogen máu hoặc đa hồng cầu, cục máu rất khó co.

II. Xét nghiệm đông máu:

2.1. Thời gian prothrombin (thời gian Quick): Kết quả

  • Thời gian Quick chứng thường trong khoảng 12- 15 giây. Cũng có thể biểu thị thời gian Quick theo % tiêu thụ prothrombin hoặc đơn vị INR (International Normalized Ratio, chỉ số bình thường hóa quốc tế).
  • Thời gian Quick của bệnh nhân được gọi là kéo dài khi dài hơn thời gian Quick chứng ít nhất 2 giây, tương ứng với tỷ lệ phức hệ prothrombin dưới 70% (nếu hàm lượng fibrinogen không giảm và huyết tương không chứa heparin).
  • Ở bệnh nhân đang được điều trị kháng đông dạng uống trong giai đoạn bệnh ổn định, có thể sử dụng công thức:

INR = (PT bệnh nhân/PT chứng)ISI

để tính chính xác hệ số INR theo chỉ số ISI của từng lô kit prothrombin thương mại khác nhau.

Lưu ý: Công thức này không sử dụng ở bệnh nhân bắt đầu điều trị kháng đông, bệnh nhân vừa thay đổi liều lượng thuốc, ở người bình thường…

     Giải thích kết quả

Thời gian prothrombin kéo dài gặp trong các trường hợp:

–  Điều trị thuốc chống vitamin K

–  Bệnh lý xuất huyết ở trẻ sơ sinh

–  Suy tế bào gan (xơ gan, viêm gan, vàng da tắc mật)

–  Bệnh lý rối loạn hấp thu ở ruột

–  Hội chứng tiêu sợi huyết

–  Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch

–  Thiếu các yếu tố II, V, VII, X bẩm sinh

–  Thiếu fibrinogen

–  Điều trị bằng heparin (nếu thuốc thử không có chất ức chế heparin).

2.5. Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (activated PartialThromboplastin Time, aPTT): Kết quả

  • Tùy theo thuốc thử sử dụng, thời gian aPTT trung bình từ 30 – 50 giây
  • Thời gian aPTT được coi là kéo dài khi tỷ lệ aPTT bệnh/aPTT chứng > 1,2.

    Giải thích kết quả

Thời gian aPTT kéo dài gặp trong các bệnh lý:

–  Thiếu hụt yếu tố đông máu bẩm sinh

+  Nếu thời gian PT bình thường: do thiếu hụt các yếu tố VIII, IX, XI, XII

+  Nếu định lượng các yếu tố trên (VIII, IX, XI, XII) bình thường: do thiếu hụt các yếu tố tiếp xúc prekallikrein, HMWK.

–  Thiếu hụt yếu tố đông máu mắc phải

+  Suy tế bào gan

+  Bệnh lý đông máu do tiêu thụ

+  Có chất kháng đông lưu hành

+  Điều trị thuốc kháng đông

2.6. Thời gian thrombin (Thrombin Time, TT): Kết quả

Thời gian TT trung bình từ 15-19 giây. Thời gian TT của bệnh nhân được coi là kéo dài khi lớn hơn thời gian TT chứng từ 3- 5 giây.

       Giải thích kết quả

Thời gian thrombin kéo dài gặp ở bệnh nhân

–  Đang điều trị heparin

–  Giảm, không có hoặc loạn fibrinogen

–  Hội chứng viêm, tăng fibrinogen máu

III. Xét nghiệm tiêu sợi huyết:

3.1. Định lượng fibrinogen (phương pháp Clauss): Kết quả

Tính nồng độ fibrinogen dựa vào biểu đồ chuẩn (theo từng phòng xét nghiệm hoặc theo lô thuốc thử). Nồng độ fibrinogen bình thường: 2 – 4 g/lít.

      Giải thích kết quả

Fibrinogen tăng ở bệnh nhân đái đường, viêm nhiễm, tình trạng béo phì.

Fibrinogen giảm trong đông máu nội mạch rải rác, tiêu sợi huyết.

3.2. Thời gian tiêu euglobulin (nghiệm pháp von Kaulla): Kết quả

  • Bình thường, thời gian tiêu euglobulin (từ khi đông đến khi tan) phải > 3 giờ.
  • Thời gian tiêu euglobulin kéo dài không có ý nghĩa bệnh lý (trừ trường hợp không có plasminogen: lúc này thời gian tiêu euglobulin sẽ kéo dài vô tận, nghĩa là cục đông sẽ không tan).
  • Có tình trạng tiêu fibrin khi thời gian tiêu euglobulin xảy ra trong vòng 1 giờ đầu, tuỳ mức độ:

+ 0 – 15 phút:             Tiêu sợi huyết cấp

+ 15 – 30 phút:           Tiêu sợi huyết trung bình (vừa)

+ 30 – 45 phút:           Tiêu sợi huyết nhẹ

+ 45 – 60 phút:           Tiêu sợi huyết thoáng qua

Ý nghĩa: Đây là một xét nghiệm cần thiết để:

– Chẩn đoán tình trạng tiêu fibrin tiên phát hoặc thứ phát và phát hiện tình trạng tiêu fibrin tiềm tàng (nhất là trong xơ gan và trước khi mổ tim).

– Theo dõi điều trị tiêu huyết khối.

3.3. Nghiệm pháp rượu (nghiệm pháp ethanol): Kết quả

  • Dương tính (+): đông máu nội mạch rải rác (DIC).
  • Tuy nhiên, phức hợp hòa tan chỉ xuất hiện trong một thời gian rất ngắn ngay khi khởi phát tình trạng tăng đông, trong khi biểu hiện lâm sàng gợi ý đến DIC và chỉ định xét nghiệm thường muộn, phức hợp hòa tan hầu như đã biến mất, nên nếu kết quả âm tính không loại trừ được chẩn đoán.

3.4. Nghiệm pháp D- dimer

D- Dimer là sản phẩm trung gian do plasmin phân hủy fibrin polyme.

Kết quả: Bình thường lượng D- dimer của huyết tương thường dưới 0,5 mg/ml.

Giải thích kết quả: D- dimer tăng trong các bệnh lý

–  Đông máu nội mạch rải rác

–  Tắc mạch phổi

–  Huyết khối tĩnh mạch sâu

–  Ung thư

–  Xơ gan

–  Phẫu thuật

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

  1. Trần Văn Bé – Lâm sàng huyết học, NXB Y học 1998
  2. Nguyễn Ngọc Minh- Bài giảng huyết học truyền máu – ĐH Y khoa Huế, NXB Y học 2007,.
  3. Nguyễn Anh Trí – Đông máu ứng dụng trong lâm sàng-NXB Y học 2004,
  4. Oxfordhandbook of clinical Haematology, 2004,